MENU
HOME
ごあいさつ
当院からのお知らせ
八会とは
当院の特徴
メニュー
ご予約
アクセス
お問い合わせ
採用情報
提携企業様一覧
HOME
ごあいさつ
当院からのお知らせ
八会とは
当院の特徴
メニュー
ご予約
アクセス
お問い合わせ
採用情報
提携企業様一覧
ホーム
再診専用ご予約フォーム
再診専用ご予約フォーム
こちらは当院のご利用が2回目以降の方の専用予約フォームです。
診察番号
必須
氏名
必須
メールアドレス
必須
メールアドレス(確認)
必須
電話番号
任意
ご希望の施術コース
必須
メイン
鍼灸治療
美陽鍼灸
マッサージ・指圧
PREMIUMコース
オプション
八会全身調整(無料)
第1希望日時
必須
西暦
----
2021
2022
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
--
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
時
--
00
10
20
30
40
50
分
第2希望日時
必須
西暦
----
2021
2022
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
--
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
時
--
00
10
20
30
40
50
分
【鍼灸治療】【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。現在、ワーファリンやアスピリンなどの血液をサラサラにする薬を服用されていますか?
必須
はい
いいえ
※上記で「はい」をご選択いただいた方、薬剤名をご記入ください。
【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。今までに顔面神経麻痺と診断されたことはございますか?
必須
はい
いいえ
※上記で「はい」をご選択いただいた方、その時期をご入力ください。
以下の自覚症状がございましたら、該当する項目すべてにチェックを入れてください。
任意
頭痛がある
耳鳴りがする
目の疲れを感じる
鼻の症状がある
首や肩や背中がこる
腰痛がある
手首や指が痛い
膝が痛い
手足がむくむ
こむら返りすることがある
便秘しやすい
下痢しやすい
立ちくらみがある
月経痛がある
※その他の自覚症状がございましたらご入力ください。