初診専用ご予約フォーム

こちらは当院がはじめての方の専用予約フォームです。

ご氏名 必須

ご氏名（ふりがな） 必須

性別 必須 女性男性その他回答しない

生年月日 必須 ----1940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

メールアドレス 必須

メールアドレス（確認） 必須

電話番号 任意

ご希望の施術コース 必須   メイン 鍼灸治療 美陽鍼灸 マッサージ・指圧 PREMIUMコース   オプション 八会全身調整（無料）

第１希望日時 必須 西暦----20212022年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日--789101112131415161718時--001020304050分

第２希望日時 必須 西暦----20212022年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日--789101112131415161718時--001020304050分

今までに受けたことがある施術すべてにチェックを入れてください。 必須 はりお顔へのはりきゅうあん摩、マッサージ、指圧

今までにアルコールなどで肌荒れを起こしたことはございますか？ 必須 はいいいえ

現在、お身体に人工関節はございますか？ 必須 はいいいえ   ※上記で「はい」をご選択いただいた方、人工関節の場所をご記入ください。

現在妊娠していますか？ 必須 はいいいえ   ※上記で「はい」をご選択いただいた方、現在は何ヶ月目ですか？ --123456789ヶ月目

【鍼灸治療】【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。現在、ワーファリンやアスピリンなどの血液をサラサラにする薬を服用されていますか？ 必須 はいいいえ   ※上記で「はい」をご選択いただいた方、薬剤名をご記入ください。

【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。今までに顔面神経麻痺と診断されたことはございますか？ 必須 はいいいえ   ※上記で「はい」をご選択いただいた方、その時期をご入力ください。

以下の病気にかかったり、検診で指摘されたことや手術を受けたこと、あるいは現在治療中のものがございましたら、該当する項目すべてにチェックを入れてください。 必須 脳血管疾患 なしあり手術済治療中 心筋梗塞 なしあり手術済治療中 狭心症 なしあり手術済治療中 ベーチェット病 なしあり手術済治療中 高血圧 なしあり手術済治療中 低血圧 なしあり手術済治療中 貧血 なしあり手術済治療中 糖尿病 なしあり手術済治療中 B型肝炎 なしあり手術済治療中 C型肝炎 なしあり手術済治療中 消化器疾患 なしあり手術済治療中 ※消化器疾患の疾患名をご入力ください。 運動器疾患 なしあり手術済治療中 ※運動器疾患の疾患名をご入力ください。

以下の自覚症状がございましたら、該当する項目すべてにチェックを入れてください。 任意 ３１ 頭痛がある 耳鳴りがする 目の疲れを感じる 鼻の症状がある 首や肩や背中がこる 腰痛がある 手首や指が痛い 膝が痛い 手足がむくむ こむら返りすることがある 便秘しやすい 下痢しやすい 立ちくらみがある 月経痛がある   ※その他の自覚症状がございましたらご入力ください。