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初診専用ご予約フォーム
初診専用ご予約フォーム
こちらは当院がはじめての方の専用予約フォームです。
ご氏名
必須
ご氏名(ふりがな)
必須
性別
必須
女性
男性
その他
回答しない
生年月日
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1993
1994
1995
1996
1997
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1999
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日
メールアドレス
必須
メールアドレス(確認)
必須
電話番号
任意
ご希望の施術コース
必須
メイン
鍼灸治療
美陽鍼灸
マッサージ・指圧
PREMIUMコース
オプション
八会全身調整(無料)
第1希望日時
必須
西暦
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2021
2022
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時
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10
20
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40
50
分
第2希望日時
必須
西暦
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時
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00
10
20
30
40
50
分
今までに受けたことがある施術すべてにチェックを入れてください。
必須
はり
お顔へのはり
きゅう
あん摩、マッサージ、指圧
今までにアルコールなどで肌荒れを起こしたことはございますか?
必須
はい
いいえ
現在、お身体に人工関節はございますか?
必須
はい
いいえ
※上記で「はい」をご選択いただいた方、人工関節の場所をご記入ください。
現在妊娠していますか?
必須
はい
いいえ
※上記で「はい」をご選択いただいた方、現在は何ヶ月目ですか?
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9
ヶ月目
【鍼灸治療】【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。現在、ワーファリンやアスピリンなどの血液をサラサラにする薬を服用されていますか?
必須
はい
いいえ
※上記で「はい」をご選択いただいた方、薬剤名をご記入ください。
【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。今までに顔面神経麻痺と診断されたことはございますか?
必須
はい
いいえ
※上記で「はい」をご選択いただいた方、その時期をご入力ください。
以下の病気にかかったり、検診で指摘されたことや手術を受けたこと、あるいは現在治療中のものがございましたら、該当する項目すべてにチェックを入れてください。
必須
脳血管疾患
なし
あり
手術済
治療中
心筋梗塞
なし
あり
手術済
治療中
狭心症
なし
あり
手術済
治療中
ベーチェット病
なし
あり
手術済
治療中
高血圧
なし
あり
手術済
治療中
低血圧
なし
あり
手術済
治療中
貧血
なし
あり
手術済
治療中
糖尿病
なし
あり
手術済
治療中
B型肝炎
なし
あり
手術済
治療中
C型肝炎
なし
あり
手術済
治療中
消化器疾患
なし
あり
手術済
治療中
※消化器疾患の疾患名をご入力ください。
運動器疾患
なし
あり
手術済
治療中
※運動器疾患の疾患名をご入力ください。
以下の自覚症状がございましたら、該当する項目すべてにチェックを入れてください。
任意
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頭痛がある
耳鳴りがする
目の疲れを感じる
鼻の症状がある
首や肩や背中がこる
腰痛がある
手首や指が痛い
膝が痛い
手足がむくむ
こむら返りすることがある
便秘しやすい
下痢しやすい
立ちくらみがある
月経痛がある
※その他の自覚症状がございましたらご入力ください。