初診専用ご予約フォーム

    こちらは当院がはじめての方の専用予約フォームです。

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    第1希望日時 必須
    西暦
    第2希望日時 必須
    西暦
    今までに受けたことがある施術すべてにチェックを入れてください。 必須
    今までにアルコールなどで肌荒れを起こしたことはございますか? 必須
    現在、お身体に人工関節はございますか? 必須

      ※上記で「はい」をご選択いただいた方、人工関節の場所をご記入ください。
    現在妊娠していますか? 必須

      ※上記で「はい」をご選択いただいた方、現在は何ヶ月目ですか?
    ヶ月目
    【鍼灸治療】【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。現在、ワーファリンやアスピリンなどの血液をサラサラにする薬を服用されていますか? 必須

      ※上記で「はい」をご選択いただいた方、薬剤名をご記入ください。
    【美陽鍼灸】をご希望の方にお聞きします。今までに顔面神経麻痺と診断されたことはございますか? 必須

      ※上記で「はい」をご選択いただいた方、その時期をご入力ください。
    以下の病気にかかったり、検診で指摘されたことや手術を受けたこと、あるいは現在治療中のものがございましたら、該当する項目すべてにチェックを入れてください。 必須

    脳血管疾患
    心筋梗塞
    狭心症
    ベーチェット病
    高血圧
    低血圧
    貧血
    糖尿病
    B型肝炎
    C型肝炎
    消化器疾患
    ※消化器疾患の疾患名をご入力ください。
    運動器疾患
    ※運動器疾患の疾患名をご入力ください。
    以下の自覚症状がございましたら、該当する項目すべてにチェックを入れてください。 任意

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      ※その他の自覚症状がございましたらご入力ください。